Analiza

Analiza Potrzeb Klienta - Tuliszka Sp. z o.o.

Przetwarzanie...

Tuliszka Sp. z o.o.

ANALIZA POTRZEB KLIENTA

Tuliszka Sp. z o.o. - Ubezpieczenia
Dane klienta (Imię/Nazwisko/Firma):
PESEL/REGON:
Numer telefonu:
Adres e-mail:

OŚWIADCZENIA KLIENTA

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu zbadania moich potrzeb ubezpieczeniowych i przedstawienia oferty ubezpieczenia przez Tuliszka Sp. z o.o. z siedzibą w Lesznie. Zostałam/-em poinformowany, że Administratorem moich danych osobowych jest Tuliszka Sp. z o.o.
Oświadczam, że przed wypełnieniem niniejszej ankiety zostały mi przekazane wymagane informacje o Administratorze danych osobowych oraz dystrybutorze w zakresie wskazanym w art. 22 ustawy o dystrybucji ubezpieczeń. Wskazane przeze mnie odpowiedzi odpowiadają moim potrzebom i zostały wypełnione dobrowolnie.
* Zaznaczyć odpowiednio

RODZAJ UBEZPIECZENIA

Komunikacja (pojazd)

OC, AC, NNW, ZK

Klient zainteresowany *
Wybór klienta/zakres *

Majątek (mieszkania/domy)

Formula ALLRISK, Ogień, Inne zdarzenia losowe

Klient zainteresowany *
Wybór klienta/zakres *

Firma

Formula ALLRISK, Ogień, Inne zdarzenia losowe

Klient zainteresowany *
Wybór klienta/zakres *

Podróże

Europa/Świat, Bagaż, Choroby przewlekłe

Klient zainteresowany *
Wybór klienta/zakres *

Rolne

OC rolnika, Budynki

Klient zainteresowany *
Wybór klienta/zakres *

Życie/zdrowie

Ochronne, Inwestycyjne, Terminowe, Bezterminowe, Indywidualne

Klient zainteresowany *
Wybór klienta/zakres *

Pakiety medyczne

Indywidualne, Rodzinne, Pracownicze

Klient zainteresowany *
Wybór klienta/zakres *
* Zaznaczyć odpowiednio

Podpis pośrednika:

Podpis złożony przez Tuliszka Sp. z o.o.
Tuliszka Sp. z o.o.

Data i podpis klienta:

Kliknij i przeciągnij myszką, aby złożyć podpis
Podpis klienta

Tuliszka Sp. z o.o. | REGON: 369555396 | NIP: 6972345250 | KRS: 0000720248

Formularz zgodny z wymaganiami art. 22 ustawy z dn. 11 grudnia 2017r. o dystrybucji ubezpieczeń